Crescer a carteira sem crescer a eficiência arrisca a operação

“Temos equipe suficiente para atender a esse crescimento de demanda?” Perguntas como esta afloram inseguranças de gestores no setor de saúde, mas muitas vezes o problema vai mais a fundo. Esse discurso quase normalizado deixou de soar como um alerta. Mas é exatamente isso que é um sinal de que a operação está crescendo mais rápido do que a capacidade de gerenciá-la com segurança.

Quando a carteira de beneficiários aumenta e os processos internos não acompanham esse ritmo, o resultado não é apenas sobrecarga de equipe. É risco assistencial, é sinistralidade fora de controle, é glosa mal aplicada, é auditoria que não consegue analisar 100% dos casos e passa a trabalhar por amostragem — deixando brechas para desperdício e fraude.

O crescimento da carteira exige mais dados, não necessariamente mais gente

Durante anos, a lógica de gestão no trabalho era: mais beneficiários = mais equipe de auditoria, mais analistas, mais horas de trabalho manual. Essa conta, além de cara, não escala. Contratar e treinar profissionais de auditoria médica leva tempo, e o mercado de saúde suplementar não tem margem para esperar.

A alternativa sustentável é trabalhar com mais inteligência. Isso significa usar dados para priorizar o que realmente precisa de atenção humana, automatizar a análise de casos de baixo risco e dar às equipes existentes ferramentas para tomar decisões mais rápidas e mais seguras. É essa mudança de lógica que separa operadoras que crescem com controle das que crescem no limite da própria operação.

O caso Proasa Saúde: crescer a carteira sem inflar a equipe

Um exemplo real desse tipo de transformação é o case da Proasa Saúde com a Carefy. Entre 2022 e 2026, a operadora ampliou sua base de aproximadamente 20 mil para 100 mil beneficiários, um crescimento de 400%.

Antes da mudança, os auditores visitavam os hospitais diariamente, registravam suas observações em papel ou planilha e só ao final do expediente essas informações chegavam à central de internações — um intervalo de até 7 dias entre identificar uma oportunidade clínica e agir sobre ela. Isso resultava em um Tempo Médio de Internação (TMI) acima de 8,5 dias e em uma cobertura de evoluções clínicas de apenas cerca de 5% dos casos.

Com a implementação das soluções para Internações da Carefy — unindo aplicativo móvel para registro à beira do leito, consolidação automática de dados e uma camada de inteligência artificial que prioriza os casos com maior potencial de impacto — a Proasa transformou sua operação sem aumentar a estrutura na mesma proporção do crescimento da carteira. Os resultados:

• TMI reduzido em 21% — de 8,5 para 6,7 dias.

• 7x mais pacientes monitorados por mês — de 145 para 1.028, sem crescimento proporcional da equipe.

• 90% de cobertura das evoluções clínicas registradas 

• De 7 dias para tempo real no intervalo entre identificação da oportunidade clínica e a tomada de decisão.

• 2,1 evoluções por internação, garantindo continuidade real no acompanhamento do paciente.

Como resume Victor Hugo Silva, da equipe de Auditoria Concorrente da Proasa Saúde: a redução do TMI teve um impacto muito benéfico no controle de custos da operadora, e a plataforma ampliou significativamente a capacidade de gestão da operação.

Mais do que digitalizar um processo, a Proasa consolidou um novo modelo de gestão de internações — monitoramento contínuo, inteligência em tempo real e decisões orientadas por dados — capaz de sustentar o crescimento acelerado da carteira sem comprometer a qualidade assistencial. Se você quiser ver a metodologia completa e todos os indicadores, o case completo está disponível para download aqui.

Os riscos de crescer sem eficiência

Quando a eficiência não acompanha o crescimento, alguns sintomas costumam aparecer primeiro:

• Auditoria por amostragem em vez de auditoria integral — analisar apenas parte dos casos abre espaço para desperdício e fraude passarem despercebidos.

• Aumento da sinistralidade sem explicação clara — sem dados estruturados, fica difícil identificar a causa raiz do problema.

• Fadiga e rotatividade das equipes — sobrecarga constante leva a erros e turnover, o que só agrava o cenário.

• Perda de velocidade na tomada de decisão — autorizações e prorrogações demoram mais, prejudicando prestadores e beneficiários.

Esses sinais costumam aparecer de forma silenciosa, até que o impacto financeiro e assistencial já esteja consolidado. Por isso, o momento certo de investir em eficiência é antes do crescimento acelerar.

Eficiência como estratégia, não como reação

Empresas de saúde suplementar que tratam a eficiência operacional como estratégia e não como um remédio para quando a crise já chegou, têm uma vantagem competitiva real. Elas conseguem crescer a carteira com previsibilidade, manter a qualidade da auditoria médica mesmo em escala, e usar a tecnologia para dar mais tempo e mais dados às pessoas certas, na hora certa.

Se a sua operadora está em fase de crescimento e você sente que a estrutura atual já dá sinais de esgotamento, talvez seja hora de repensar não quantas pessoas você precisa contratar, mas que tipo de inteligência sua operação precisa incorporar.

Perguntas Frequentes

O que significa "eficiência operacional" para uma operadora de saúde?

 É a capacidade de gerenciar todo o fluxo de gestão de sinistros em saúde com qualidade e velocidade, sem depender exclusivamente do aumento proporcional de equipe. Veja mais no nosso guia sobre gestão de internações.

É possível crescer a carteira de beneficiários sem aumentar a equipe de auditoria?

 Sim. Os cases de sucesso de operadoras com a Carefy mostram que, com auditoria inteligente apoiada por IA, é possível absorver um crescimento expressivo de beneficiários mantendo o mesmo quadro de colaboradores.

Como a auditoria inteligente reduz a sinistralidade?

 Ela permite analisar 100% dos casos (em vez de amostragem), identificando padrões de risco, glosas e desperdícios com mais precisão e agilidade do que a análise manual. Saiba mais sobre como reduzir a sinistralidade com dados.

Qual é o principal risco de não investir em eficiência durante o crescimento da carteira?

O principal risco é perder o controle sobre a qualidade da auditoria, o que abre espaço para fraude, desperdício e aumento não identificado da sinistralidade, além de sobrecarregar as equipes existentes.

Onde posso ver os resultados completos do case Proasa Saúde?

O case completo, com metodologia e resultados detalhados, está disponível para download gratuito neste link.

Sobre a Carefy

A Carefy é uma plataforma de auditoria com IA que combate fraudes e desperdícios nos sinistros de operadoras de saúde. Com bilhões de reais em sinistros processados e mais de 8 milhões de vidas sob gestão, a empresa atende operadoras em todo o país, como Hapvida, Porto Seguro Saúde e diversas Unimeds.