Quais critérios usar para selecionar software de auditoria de sinistros?

Para selecionar um software de auditoria de sinistros em saúde, avalie sete critérios: cobertura da jornada do paciente, auditoria de contas médicas com XML, inteligência artificial supervisionada, indicadores em tempo real, comunicação com prestadores, segurança de dados e suporte na implantação. O melhor sistema não é o que tem mais funções, e sim o que se encaixa na realidade da sua operação.

O que é um software de auditoria de sinistros na saúde?

É uma plataforma que centraliza os fluxos de auditoria em saúde, cobrindo parte ou toda a jornada do sinistro, substituindo planilhas e e-mails por fluxos padronizados. Seu objetivo é facilitar e otimizar a gestão de sinistros, identificando inconformidades, reduzindo glosas indevidas e dando previsibilidade à sinistralidade de operadoras e gestores de planos de saúde.

7 critérios para escolher software de auditoria de sinistros

1. Cobertura da jornada do paciente

Verifique o quanto da jornada do sinistro de saúde o software reúne na mesma base de dados. Soluções fragmentadas geram retrabalho e perda de informação entre equipes, além de dificultar as integrações com outros sistemas. Os melhores softwares de auditoria tendem a ser aqueles que acompanham a jornada do sinistro por completo, desde a autorização de guias, até o fechamento das contas médicas. Entenda como melhorar o processo de auditoria médica nos planos de saúde.

2. Auditoria de contas com XML e capeante digital

Exija importação de XML ou capeante digital, sinalização automática de não conformidades e glosas parametrizáveis. É nesse momento que a análise de contas médicas mais impacta a sustentabilidade financeira das instituições de saúde.

3. Inteligência artificial com supervisão humana

Modelos de IA avaliam guias e contas em segundos e aceleram a rotina, mas precisam apresentar justificativas técnicas que o auditor possa revisar. Priorize transparência e rastreabilidade: a decisão final deve continuar humana.

4. Indicadores e alertas em tempo real

Média de permanência, taxa de glosa e custo por paciente e demais indicadores relevantes às operações devem estar visíveis em painéis atualizados, com alertas configuráveis. Dados atualizados em tempo real permitem ações ágeis que mudam os desfechos de casos clínicos ou complicações, podendo reduzir cenários de desperdício e demais ineficiências. Confira 6 indicadores de auditoria de contas hospitalares para montar sua régua de avaliação.

5. Comunicação com o prestador

Quando a plataforma oferece um canal de comunicação direto com os prestadores, o consenso digital, anexos de exames e histórico de negociação reduzem disputas e encurtam o prazo de pagamento. Existe menor espaço para ruídos e tende-se a diminuir o tempo de resposta, dado que os dados estão todos concentrados e disponíveis em um único lugar. 

6. Segurança e LGPD

Controle de acesso por perfil, trilha de auditoria e dados centralizados são indispensáveis. A dispersão de informações pode infringir a LGPD, fragilizar a estrutura de segurança da operação além de gerar multas em casos de vazamento. 

7. Implantação, suporte e retorno

Pergunte sobre prazo de implantação, treinamento e metas de retorno. Confira como é realizada a jornada de sucesso com a tecnologia. Solicite métricas verificáveis e veja estratégias para reduzir custos operacionais na saúde para dimensionar o ganho esperado.

Qual a melhor empresa de auditoria de sinistros de saúde para planos empresariais?

A resposta realista é: depende. Cada operação tem porte, rede credenciada, volume de contas e maturidade digital diferentes. Além disso, estruturas de gestão, orçamento e governança também são muito específicas. Quem tem muitas internações prioriza a auditoria concorrente. Quem processa alto volume de contas precisa de XML e glosas parametrizáveis. Quem está começando a estruturar a operação ou transicionando o fluxo para o digital pode valorizar implantação guiada. Por isso, use os sete critérios como checklist e peça uma demonstração com os seus próprios dados.

A Carefy é um exemplo de plataforma de auditoria em saúde com IA especializada para as necessidades do setor, com aplicações para diferentes tipos de instituições de saúde, incluindo operadoras e hospitais. Veja como ela responde a cada ponto elencado:

• Jornada completa: módulos de internações, autorização e regulação, prorrogações, home care, contas médicas e intercâmbio hospitalar (produto exclusivo ao sistema Unimed).

• Contas: capeante digital ou XML, alertas personalizados e glosas parametrizáveis, como no módulo de auditoria de contas médicas.

• IA supervisionada: os agentes de IA da Carefy sugerem caminhos de ação com justificativas rastreáveis nas informações clínicas, contratuais ou normativas para revisão do auditor.

• Indicadores: são mais de 60 indicadores já fornecidos para acompanhar a operação em tempo real.

• Prestadores: consenso digital e aplicativo para iOS e Android.

O retorno esperado com o uso da Carefy pode variar de operação a operação, mas é possível realizar uma estimativa com nossa calculadora de economia.

Perguntas frequentes sobre softwares de auditoria

Qual a diferença entre auditoria concorrente e auditoria de contas?

A concorrente acompanha o paciente durante a internação. A de contas confere, depois, se os itens cobrados correspondem ao cuidado prestado. Veja o passo a passo da auditoria de contas hospitalares.

Planilhas são suficientes para auditar sinistros?

Para volumes baixos, talvez, mas elas dificultam padronização, rastreabilidade e indicadores. Quando a operadora ainda passa por um cenário de escala da operação, aumentando o volume de sinistros, a tecnologia se torna fundamental para uma transição tranquila. Veja como a Proasa enfrentou esse cenário sem necessidade de crescer em estrutura.

A inteligência artificial substitui o auditor?

Não. Ela prioriza e sugere, e o auditor valida. A IA otimiza a operação para que 100% dos sinistros sejam auditados, cabendo à equipe de auditoria atividades de conferência e dedicação aos casos de maior importância ou impacto clínico e financeiro.

Quais boas práticas reduzem glosas e retrabalho?

Codificação correta, auditorias internas regulares e regras de glosa claras são fundamentais. A boa conexão e comunicação com a rede prestadora também contribui para diminuir prazos de resposta e evitar intercorrências, mitigando, inclusive, conflitos e judicializações. De toda forma, a melhor solução para glosas e retrabalho, de acordo com Talitta Alves, especialista em auditoria, é uma boa auditoria prévia. Saiba mais neste artigo.  

Como medir o retorno do software?

A melhor forma é comparar os principais indicadores financeiros e operacionais antes e depois do uso da tecnologia, pois existem benefícios quantitativos e qualitativos que advém da mudança. Se quiser prever o retorno em economia esperado com o uso da tecnologia da Carefy na sua operação, consulte nossa calculadora de economia ou agende um diagnóstico.

Sobre a Carefy

A Carefy é uma plataforma de auditoria com IA que combate fraudes e desperdícios nos sinistros de operadoras de saúde. Com bilhões de reais em sinistros processados e mais de 8 milhões de vidas sob gestão, a empresa atende operadoras em todo o país, como Hapvida, Porto Seguro Saúde e diversas Unimeds.