Carefy
O Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Saúde é de extrema importância, caso as instituições queiram ser avaliadas em relação às boas práticas e gestão em saúde.
O programa visa auditar as operadoras de saúde, promovendo a melhora na promoção dos serviços de saúde para os beneficiários.
Com isso, o programa proporciona uma mudança no modelo de atenção existente, feito mediante aspectos técnicos e de gestão em saúde da operadora.
Além disso, a acreditação é um processo voluntário, ou seja, as operadoras não são obrigadas por lei a fazerem.
Ou seja, na verdade, o processo parte da vontade da própria instituição de busca pela melhoria contínua.
Este é um importante programa para as operadoras de saúde que querem, além de melhorar a qualidade dos serviços, obter reconhecimento no mercado de saúde suplementar.
A RN 507 é a reguladora deste programa e trata diversos aspectos importantes dele.
No conteúdo de hoje, iremos abordar características importantes sobre a RN 507. Confira abaixo!
Requisitos para o reconhecimento de entidades acreditadoras
Antes de tudo, é preciso entender como uma empresa pode se tornar acreditadora e ser reconhecida como tal.
Na primeira seção da RN 507, constam os requisitos que as empresas precisam ter para serem reconhecidas como entidades acreditadoras.
Tais requisitos são:
Possuir representação no Brasil;
Ter reconhecimento de competência pela Coordenação Geral de Acreditação - CGCRE do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO);
Não possuir administradores, acionistas controladores, sócios, alta gerência ou equipe de auditores com:
conflito de interesses para o exercício das atividades de certificação;
participação societária ou interesse, direto ou indireto, em operadora ou em alguma de suas controladas, coligadas;
relação de trabalho, direta ou indireta, como empregado, administrador ou colaborador assalariado em operadora.
A Entidade Acreditadora do Programa de Acreditação de Operadoras não pode ter tido o seu reconhecimento cancelado pela ANS nos últimos 5 anos.
Assim, a instituição precisa estar adequada a estes requisitos para conseguir dar início ao processo de reconhecimento como entidade acreditadora.
Caso a instituição não cumpra algum dos requisitos, é preciso buscar maneiras de estar conforme os itens acima.
Além disso, a RN 507 aborda outros pontos sobre a entidade acreditadora, como o processo de reconhecimento e o cancelamento do mesmo.
Processo de acreditação das operadoras
Tendo em vista os requisitos para se tornar uma organização acreditadora, é o momento de entender o processo de acreditação para as operadoras.
Neste caso, iremos abordar os pré-requisitos que uma operadora precisa ter para participar do processo de acreditação.
Confira abaixo:
Ter registro ativo como operadora junto à ANS;
Não estar em uma das seguintes situações:
plano de recuperação assistencial;
plano de adequação econômico-financeira;
regime especial de direção técnica;
regime especial de direção fiscal;
processo de liquidação extrajudicial;
intervenção fiscalizatória;
ter se posicionado na faixa 3 do monitoramento da garantia de atendimento 2 vezes consecutivas nos 12 meses anteriores à avaliação de conformidade, conforme a Instrução Normativa 02/2022 de 29 de março de 2022 e suas alterações.
Possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da Agência Nacional de Saúde Suplementar igual ou maior a 0,6.
As dimensões do processo de acreditação
Dentro do processo de acreditação, existem 4 principais dimensões a serem analisadas.
Cada dimensão renderá uma nota.
E, a nota final será o conjunto de todas as dimensões.
As dimensões são usadas para analisar as operadoras, desde aspectos de gestão até considerando a experiência do beneficiário.
A RN 507 aborda as 4 principais dimensões, sendo elas:
1. Gestão Organizacional:
Esta primeira dimensão, avalia como a operadora de saúde é administrada, considerando a estrutura organizacional, os processos de trabalho, a governança corporativa, bem como a gestão de riscos e sustentabilidade.
2. Gestão da Rede credenciada:
Nesta dimensão, é avaliada como a operadora gerencia as redes credenciadas disponíveis, considerando critérios de qualidade para a seleção dos prestadores de serviços e os mecanismos utilizados para regular o acesso dos beneficiários aos serviços.
3. Gestão em Saúde:
Aqui é auditada como a operadora gerencia os cuidados dos beneficiários, incluindo ações de monitoramento da qualidade da assistência prestada pelas redes credenciadas.
4. Experiência do beneficiário:
Por fim, a quarta dimensão busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, os beneficiários e a sociedade em geral.
Para este fim, são considerados a percepção dos beneficiários em relação ao atendimento e também suas expectativas com o atendimento, bem como ações realizadas pela operadora para melhorar a qualidade dos serviços.
O final do processo
A operadora que passa pela auditoria, ao final, recebe um nível de acreditação.
Este nível é feito com base nos aspectos analisados acima.
A acreditação conta com 3 níveis e, conforme o nível aumenta, melhor a qualidade dos serviços.
Os níveis de acreditação de operadoras de saúde geralmente são:
Inicial: Reconhecimento mínimo de qualidade;
Plena: Alto nível de conformidade e melhoria contínua;
Excelência: Desempenho excepcional e liderança na saúde.
Você pode conferir tudo sobre a RN 507 clicando aqui.
Como o Carefy auxilia as operadoras na acreditação em saúde?
Para que as instituições passem no programa de acreditação, é preciso que a operadora já tenha movido ações que aumentem sua qualidade, não somente dos serviços, mas também dos processos de trabalho.
Neste sentido, o Carefy vem para auxiliar as operadoras na redução de custos e uso de recursos desnecessários.
O uso da solução Carefy também aumenta a eficiência operacional da equipe de auditoria.
A ferramenta é equipada com diversos módulos e indicadores que dão aos gestores a capacidade de analisarem, com embasamento, a situação da operadora.
Com isso, é possível que a gestão da instituição tome medidas que realmente sejam eficazes, facilitando que a operadora consiga o selo de acreditação.
Ou seja, a operadora já implanta mudanças em seus processos, visando a qualidade organizacional e de serviços.
O software Carefy é equipado com os seguintes módulos:
Auditoria Prévia;
Auditoria Concorrente;
Prorrogações;
Home Care;
Auditoria de Contas Médicas.
Além disso, o software é equipado com indicadores que tornam mais palpável o acompanhamento da operadora com os beneficiários. São alguns deles:
Altas por tipo;
Média de permanência por CID;
Pacientes por mês por CID;
Comorbidades nas internações;
Taxa de reinternação por credenciado;
Custo total;
Valor glosado por categoria.
Por fim, ao implementar o Carefy em sua operadora, a instituição cultiva a longo prazo os seguintes benefícios:
Redução de custos de internação de até 13%;
Ganho de eficiência da equipe de até 137%;
Redução da média de permanência de até 40%;
É claro que existe ainda mais a se descobrir sobre o Carefy e como podemos transformar sua operadora de saúde! Clique aqui e conheça nossa solução.
Sobre a Carefy
A Carefy é uma plataforma de auditoria com IA que combate fraudes e desperdícios nos sinistros de operadoras de saúde. Com bilhões de reais em sinistros processados e mais de 8 milhões de vidas sob gestão, a empresa atende operadoras em todo o país, como Hapvida, Porto Seguro Saúde e diversas Unimeds.
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