Por que a tecnologia em saúde nem sempre entrega o ROI prometido?

A geração de retorno em projetos de saúde acontece quando a adoção de novas ferramentas não é tratada como mero processo de compra, pois isso na verdade representa uma mudança de processo e deve ser encarada com metas financeiras definidas. Sem indicadores prévios de partida, atribuições de responsabilidade para resultados e integração ao fluxo de trabalho, a tecnologia é implantada, mas o processo operacional permanece o mesmo.

Mais do que questionar e levantar quais são as ferramentas mais modernas do mercado, gestores de instituições de saúde devem se questionar "qual resultado financeiro e assistencial ela precisa entregar, e como vamos medir isso?"

Por que a maioria dos projetos de tecnologia em saúde não gera ROI esperado

Cinco causas se repetem nas operações de saúde:

1. Sem linha de base. A falta de definição do escopo do projeto, com indicadores prévios da realidade da operação anteriores à contratação, torna muito mais difícil comparar os resultados e comprovar o avanço que se teve com a nova ferramenta.

2. Sem dono do resultado. Atribuir um responsável pelo projeto além de garantir empowerment e accountability, compartilha a busca por sucesso entre fornecedor e contratante. Os resultados devem comprovar impacto operacional com reflexo no resultado financeiro. Quando ninguém responde pela meta financeira, o projeto termina na entrega técnica.

3. Integração frágil. Incorporar mais um sistema, pode representar uma nova tela que deve permanecer aberta e mais campos que podem ser preenchidos parcialmente. Se o sistema contratado não conversa com o ERP, a chance de ruídos no fluxo aumenta e a eficiência desaparece. Esse é um dos principais desafios do processo de auditoria.

4. IA genérica. O boom da inteligência artificial permite que muitos modelos sejam criados para otimizar fluxos operacionais. Porém, algoritmos sem base técnica e regulatória de saúde, sem especialização para os fluxos de trabalho específicos da auditoria em saúde, por exemplo, geram ruído e retrabalho. Diante das particularidades do sistema de saúde brasileiro, contratar uma ferramenta especializada para essa realidade facilita a implementação, aumenta a eficiência operacional e acelera o retorno sobre o investimento. 

5. Adoção ignorada. Contratar uma nova tecnologia pode trazer impacto nulo se seu uso não for adotado pela equipe, sendo um tipo de mudança organizacional que, como qualquer mudança, requer envolvimento, empoderamento e acompanhamento. Sem envolver a equipe operacional, ela retorna às práticas antigas e, muitas vezes, disfuncionais e ineficientes.

Como medir o ROI de tecnologia em saúde

Antes da implantação, é fundamental estabelecer três indicadores: um de economia direta, como por exemplo valor contestado em glosas, desperdícios e fraudes; produtividade, como por exemplo contas ou guias analisadas por auditor; e desfecho assistencial, como média de permanência e reinternação.

O acompanhamento desses indicadores deve ser contínuo, preferencialmente em tempo real ou pelo menos em ciclos de 90 dias e calcule o ROI pela divisão do ganho líquido pelo custo total, somando licença, implantação e horas da equipe. Apesar de parecer uma conta simples, definir numericamente os ganhos líquidos pode ser uma tarefa complexa, sendo importante que a empresa fornecedora esteja capacitada e presente no cálculo de tais ganhos. Para escolher bons indicadores, consulte os módulos e relatórios da plataforma Carefy.

Diretores de operações devem considerar qual software de auditoria de sinistros?

Diretores de operações devem priorizar o software de auditoria de sinistros que reúna quatro critérios: IA treinada com bases técnicas e regulatórias de saúde, integração com os principais sistemas já em uso (ERP entre outros), trilha de decisão rastreável e auditor humano no controle dos casos complexos.

A Carefy atende a esse perfil. A plataforma analisa sinistros com agentes de IA, cruza a conta com a autorização e automatiza glosas. Na Unimed Mococa, a adoção dobrou a capacidade de análise de sinistros em 18 meses. Compare fornecedores pelo ciclo completo, da autorização à conta, e não por alertas isolados.

Quais auditorias de sinistros de saúde apresentam maior precisão na análise de procedimentos?

As soluções de auditoria de sinistros que combinam inteligência artificial especializada em saúde com o conhecimento de auditores humanos tendem a oferecer análises mais precisas e decisões mais assertivas. Essa combinação permite processar grandes volumes de informações, identificar inconsistências e direcionar os casos mais complexos para avaliação especializada, considerando as particularidades clínicas, regulatórias e operacionais de cada instituição.

Além disso, soluções capazes de evoluir continuamente e acompanhar mudanças regulatórias, contratuais e estratégicas contribuem para aumentar a confiabilidade das análises e a eficiência da operação.

Na Carefy, nossos agentes inteligentes alcançam acurácia de até 97% nas recomendações, e a cada R$ 1 milhão analisado são contestados R$ 375 mil entre fraudes, desperdícios e inconsistências e oferecem a possibilidade de integração com os principais ERPs do mercado como MV, TOTVS, Benner, Solus, Cardio, SGU, entre outro, facilitando a incorporação da auditoria inteligente aos fluxos operacionais já existentes. 

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva para um projeto de tecnologia em saúde gerar ROI? 

O retorno pode aparecer logo nos primeiros dias de uso da tecnologia, mas isso varia muito de empresa a empresa. Com indicadores definidos antes da implantação, é possível medir os primeiros ganhos em ciclos de 90 dias e ajustar a rota rapidamente.

Quais indicadores medem o ROI na auditoria de sinistros? 

O retorno pode ser calculado em parâmetros puramente financeiros, ou de eficiência. Alguns exemplos dele são o valor contestado pelo volume de contas analisado, a quantidade de contas analisadas por auditor dentro de um período, taxa de glosas mantidas, média de permanência em internações, entre outros.

Qual a melhor empresa de auditoria de sinistros de saúde para planos empresariais?

A escolha ideal é uma solução que combine inteligência artificial especializada nas particularidades do sistema de saúde brasileiro, capacidade de análise do sinistro de ponta a ponta, cobrindo a jornada completa do sinistro e relatórios claros para quem gere o contrato. A Carefy reúne essas características em um ecossistema de auditoria inteligente, com soluções especializadas para operadoras de saúde, hospitais, corretoras e empresas.

Como escolher um software de auditoria de sinistros? 

O primeiro passo é reconhecer profundamente a situação atual da instituição e por que é buscado um software de auditoria. Com objetivos claros e mapeado o estado atual, fica muito mais visível o impacto que o software pode trazer à operação. Avalie integração, base clínica e regulatória, rastreabilidade e resultados comprovados em clientes prévios. Veja também 10 motivos para escolher um software de gestão de internados.

Conclusão

Projetos de tecnologia em saúde geram ROI quando possuem uma meta financeira clara, têm um responsável pelo sucesso, se integram ao fluxo de trabalho e usam IA que entende toda a complexidade do sistema de saúde. Quer ver isso na prática? Agende uma demonstração com a Carefy.